Troppo spesso del sistema Sanitario Italiano sono descritti gli aspetti più crudi e tragicamente pittoreschi, come gli strumenti operatori lasciati negli addomi di pazienti ignari ed i malfunzionamenti e i ritardi che gli utenti sono costretti a subire ogni giorno nei corridoi dei nosocomi del Belpaese o agli sportelli delle ASL.
Ma non tutto è così nero, anzi… Per nostra fortuna la Sanità italiana riesce a garantire, seppure con grandi differenze interregionali, i requisiti essenziali di Universalità di accesso ai servizi, Globalità delle cure ed Equità del sistema.
La conferma di un sostanziale equilibrio del Sistema e della buona qualità delle cure viene dall'OMS che nel "World Health Report 2000" colloca l'Italia al secondo posto su scala mondiale in relazione alla performance generale, intesa come "il rapporto tra livelli di salute conseguiti e i livelli di salute che si sarebbero potuti conseguire attraverso un più efficiente uso delle risorse"; meglio di noi solo la Francia. La Francia ci precede anche per quanto riguarda il miglioramento dello stato di salute (Better health) ma il dato italiano è nettamente migliore dei partners inglesi, tedeschi e americani.
Anche l'outcome generale fa registrare per l'Italia un brillante undicesimo posto su scala mondiale dietro Francia e Gran Bretagna ma davanti a Germania e Stati Uniti. Il solo dato che preoccupa è il progressivo incremento della componente di finanziamento privato sul totale che si è registrato dalla metà degli anni novanta sino ad oggi; attualmente la percentuale del finanziamento privato sul totale è del 33% superando di tre punti percentuali il "rapporto aureo" stabilito al 30%; è il dato più elevato dei Paesi Industrializzati dopo Stati Uniti e Svizzera.

L'OMS inoltre sottolinea quattro punti sostanziali imprescindibili da ogni Sistema Sanitario.

1. I servizi sanitari devono essere accessibili a tutti, ma all'universalità di accesso non deve necessariamente corrispondere un'universalità di prestazioni.
2. Si considera superato il modello "monolitico-integrato" in cui finanziamento, programmazione, produzione ed erogazione dei servizi sono accentrate e gestite dal settore pubblico; si preferisce quindi un modello liberalizzato e decentrato che preveda la netta separazione tra finanziamento-programmazione-committenza e produzione-erogazione-fornitura.
3. Il finanziamento del sistema deve essere equo e si condannano tutte le forme di pagamento diretto delle prestazioni. Il finanziamento del sistema per essere equo deve basarsi sul pre-pagamento sotto forma di tasse o di contributi assicurativi e deve essere progressivo, ovvero proporzionale alle capacità di reddito dei contribuenti.
4. Infine, il rapporto raccomanda la massima pluralità dei providers per favorire la concorrenza e migliorare il servizio, ma consiglia il monopolio del committente per consentire una più forte capacità di contrattazione.

Questi quattro punti possono esser particolarmente utili per iniziare ad operare un confronto fra i nostri cinque paesi.

Per quanto riguarda l'universalità di accesso possiamo senza dubbio affermare che solo gli Stati Uniti rappresentano una triste eccezione, tanto da fare definire quello dell'universalità del sistema un vero e proprio miraggio; infatti, nel 1999 l'AMA (

), con sei società scientifiche americane, ha dichiarato che "...tutti i cittadini americani devono avere la copertura sanitaria…la copertura sanitaria deve contenere un pacchetto di servizi in grado di garantire un'assistenza di qualità...".
Anche nei paesi con una modello istituzionale di tipo Bismark (Fancia e Germania), per riuscire a colmare le lacune lasciate dal sistema delle Assicurazioni Sociali, si sono introdotti strumenti di protezione per le fasce più bisognose della popolazione (CMU in Francia e Assicurazioni governative in Germania).
In Italia e in Gran Bretagna - i due sistemi sanitari ispirati al modello Beveridge - l'universalità costituisce uno dei punti cardine del Sistema Sanitario Nazionale.
Per quanto concerne il secondo punto individuato dall'OMS, tutte le riforme che hanno interessato i paesi in esame dopo il 1990 hanno avuto il chiaro intento di riorganizzare la struttura dei sistemi sanitari, separando l'ambito dei providers da quello dei purchaser.
L'esempio più lampante è la riforma Blair nel Regno Unito con la creazione dei Primary Care Trust che costituiscono un soggetto autonomo nell'amministrazione del budget e nel processo di committenza, diventando addirittura un'azienda produttrice di servizi di base.
In Italia le Regioni hanno acquisito una grande autonomia di gestione e di committenza dei servizi, tanto da portare la Lombardia ad introdurre un sistema misto con una forte componente privata; anche in Toscana sono state avviate forme di project financing (Lucca, Pistoia, Massa e Prato) per inserire progressivamente un contributo dei privati nella gestione della sanità pubblica.
Inoltre, con l'introduzione nel 2001 del federalismo fiscale "…alcune regioni …con un'offerta di prestazioni sanitarie forte e aggressiva, un reddito medio pro capite elevato ed un orientamento politico-ideologico favorevole al libero mercato tenderanno progressivamente a incrementare il ruolo della sanità privata e le opportunità di crescita del mercato. Al contrario, le regioni con minore forza di pressione da parte dei produttori, con un orientamento a favore dell'intervento pubblico… si orienteranno verso il mantenimento del SSN…" (da Nerina Dirindin nda).
In Germania e in Francia la separazione tra acquisto ed erogazione dei servizi è un dato storicamente acquisito; il primo ruolo spetta alle Assicurazioni Sociali ed il secondo ruolo alle strutture ospedaliere pubbliche o private e all'Associazione dei medici e degli odontoiatri. Anche negli Stati Uniti ci sono frammenti del sistema che mostrano eccellenti livelli della qualità del servizio, associati ad un modello con funzioni fortemente integrate: è la Kaiser Permanente (KP).
La KP è una not for profit health maintenance organization che agisce come assicuratore (Kaiser Foundation Health Plan), come erogatore di servizi ospedalieri (Kaiser Foundation Hospitals) e come produttore dei servizi di base (Permanente Medical Groups).
Un confronto condotto tra il National Health Service e la Kaiser Permanente si conclude con una chiara promozione dell'organizzazione americana che, seppure con un costo pro capite superiore a quello inglese (1951 $ vs 1764 $), registra una serie di performance nettamente migliori rispetto al NHS; il tasso di ospedalizzazione e la durata della giornate di degenza sono sensibilmente più bassi, mentre i tassi di copertura vaccinale sono molto alti (94% per l'MMR e l'84% per la varicella).
La KP rappresenta un modello di successo perché concilia un robusto ed efficiente sistema di cure primarie con una forte integrazione fra cure primarie ed assistenza ospedaliera. L' assistenza di base primaria è garantita da una serie di medici (primary care physician) che operano all'interno di strutture specializzate chiamate primary care facilities, contraendo un rapporto professionale esclusivo con l'organizzazione.
La bassa occupazione dei letti per acuti e la breve durata delle degenze - accompagnata da una ridotta mortalità intraospedaliera - inoltre, grazie all'adozione di un modello di cura che privilegia il trattamento delle patologie al di fuori dell'ospedale si è registrata un decremento nell'occupazione di letti per acuti e la marcata riduzione dei tempi di degenza. Questo modello tende a ridurre al minimo la fase dell'ospedalizzazione grazie ad un'equipe di professionisti che si avvale di apposite strutture dove operano infermieri e fisioterapisti.

In relazione all'equità del sistema di finanziamento, la differenza tra i paesi in esame è particolarmente evidente già analizzando la definizione di finanziamento equo data dall'OMS nel 2000: "...l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare ed è indipendente dal rischio di malattia... il pagamento dei sistemi sanitari può essere iniquo ...quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste…quando il pagamento dei costi è regressivo...".
L'accusa è ovviamente rivolta nei confronti dei pagamenti out of pocket che rappresentano una forma di contributo alla spesa sempre più adottata dai sistemi sanitari mondiali.
Gli Stati Uniti, ancora una volta, costituiscono un esempio negativo con quasi 700 US $ PPP di pagamenti out of pocket su una spesa totale pro capite di circa 5000 US $ PPP.
Anche l'Italia, purtroppo, conseguentemente ad un aumento della componente di spesa privata sul totale, registra uno dei tassi più alti di pagamento diretto dei cittadini.
I sistemi con modello Bismark, invece, riescono efficacemente a contenere la quota di esborso diretto da parte dell'utenza grazie alle assicurazioni sociali che garantiscono pacchetti minimi ed obbligatori di prestazioni essenziali.

I dati OECD indicano che a partire dagli anni 80 la spesa privata ha registrato una dinamica più elevata rispetto a quella della spesa pubblica, tanto che negli ultimi 20 anni la crescita della spesa pubblica è aumentata del 10% sul PIL mentre la spesa privata è cresciuta del 50% sul PIL. L'analisi sul lungo periodo sembra perciò indicare che in presenza di una naturale tendenza della spesa a crescere con lo sviluppo economico, gli effetti dipendono dalla capacità del settore pubblico di tenere sotto controllo l'andamento della spesa. Di conseguenza, i paesi caratterizzati da una maggiore presenza di privato nel finanziamento della sanità hanno registrato negli ultimi decenni una dinamica della spesa più elevata rispetto a quella osservata nel resto del mondo sviluppato.
In un sistema pubblico, come avviene in Italia e nel Regno Unito, i vincoli di bilancio e di spesa pubblica possono favorire programmi di monitoraggio e di controllo che sembrano essere in grado di moderare la dinamica della spesa.
Comparando la componente di spesa pubblica sul totale di ogni singolo paese e la dinamica della spesa sanitaria nel corso degli anni, si nota chiaramente che i paesi a più alta componente di spesa privata hanno avuto un trend di spesa in aumento.
Esaminare la dinamica della spesa significa esaminare il tasso di crescita e non il livello assoluto che può aumentare, come nel caso del Regno Unito, a causa di deliberate politiche di incremento degli investimenti in sanità. In base a queste osservazioni possiamo affermare che solamente la Francia e l'Italia hanno registrato una relativa stabilità della quota di PIL complessivamente destinata alla sanità, mentre la Germania ha subito un forte aumento nel periodo di post unificazione che si trascina ancora oggi.
Il caso più preoccupante rimane quello statunitense per cui le previsioni di spesa per il 2012 stimano un 16% del PIL.

L'Italia, al contrario di quanto normalmente viene trasmesso dalle fonti informative, secondo un'analisi sistematica dell'evoluzione di lungo periodo della spesa sanitaria pubblica in relazione al PIL, condotta dalla Ragioneria Generale dello Stato, non ha particolari motivi di preoccupazione; il rapporto infatti conclude affermando che "...nonostante l'Italia sia destinata a sperimentare uno dei processi di invecchiamento più intensi nell'ambito dei paesi industrializzati, la dinamica della spesa pubblica per sanità e pensioni in rapporto al PIL risulta, per i prossimi 50 anni, significativamente più ridotta alla media dei paesi dell'Unione europea...". Secondo Dirindin, quello che preoccupa in Italia non è tanto l'andamento della spesa, che per altro è rimasta stabile per 15 anni, bensì "...la sua allocazione fra le componenti per acuti e quella per long term care e il rischio di politiche economiche volte a compensare la crescita della spesa…produ[cendo] un peggioramento progressivo del livello di benessere sanitario raggiunto nel nostro paese...".
Il problema dell'invecchiamento del nostro paese deve assolutamente prevedere un aumento delle risorse da investire per le cure a lungo termine e per le patologie croniche.
Un buon indicatore di questa conversione verso forme di assistenza agli anziani è data dal numero di letti per acuti: paesi come Germania e Francia hanno un numero molto alto di questi posti letto, mentre gli Stati Uniti privilegiano brevi degenze ed un'assistenza domiciliare o in strutture assistite dopo il ricovero ospedaliero.
Concludendo, possiamo affermare che la spesa destinata alla sanità non si correla necessariamente con un buon livello di cure e con un miglioramento degli standard di salute.
Gli Stati Uniti investono una percentuale del PIL sensibilmente più alta rispetto agli altri paesi, ma registrano un'aspettativa di vita alla nascita di 76,7 anni contro i 77,4 di Regno Unito, i 77,7 di Germania, i 78,8 di Francia e i 79 dell'Italia.
Anche la mortalità infantile negli USA è più elevata che negli altri paesi (questo dovuto probabilmente ad un maggiore ricorso a parti cesarei).

Inoltre, nonostante una crescita inevitabile della spesa dovuta ai cambiamenti demografici, il progresso scientifico e tecnologico, la struttura dei costi di produzione e l'ampliamento della nozione di salute, registrata da tutti i paesi in esame, Italia e Regno Unito restano abbondantemente sotto ai valori segnati dagli altri tre paesi.
E' perciò evidente che i sistemi sanitari, figli del modello Beveridge, riescono a conciliare in modo convincente buoni standard di qualità e l'universalità delle prestazioni; sono pienamente rispettate le condizioni che fanno definire il SSN italiano un sistema sanitario "equo", grazie ad un corretto equilibrio fra le componenti pubbliche e private di finanziamento, e grazie ad un attento controllo da parte delle Istituzioni sull'efficienza del Sistema. Ovviamente ancora molto può e deve essere fatto.
E' essenziale che le Regioni che gravano in maniera preponderante sul fondo perequativo nazionale (le regioni del Sud) si rendano autonome e incrementino il gettito fiscale derivante dall'IRAP e dall'IRPEF regionale; inoltre, le strutture sanitarie pubbliche presenti nelle realtà in difficoltà devono raggiungere gli standard qualitativi minimi attraverso una gestione attenta e mirata delle risorse regionali.
Il problema non risiede tanto nella mancanza di fondi ma nell'ottimizzazione delle risorse già stanziate.
Deve essere affrontato in modo serio e responsabile il problema della carenza strutturale di fondi destinati alla ricerca perché le competenze ci sono e la professionalità della classe medica è di alto profilo.

Insomma la sanità deve rimanere fortemente pubblica, semmai deve cambiare la classe dirigente che per troppo tempo è transitata sulle poltrone delle direzioni generali in virtù di logiche partitiche, privilegiando pratiche clientelari volte alla ricerca di consenso, e trascurando il fine ultimo dell'amministrazione della sanità: la salute del cittadino.

18/10/04